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Formulario de Siniestro Automotor

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Nombre y Apellido del Asegurado Nombre y Apellido del Asegurado

Nombre y Apellido del titular registral del bien Nombre y Apellido del titular registral del bien

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Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad y Provincia)

Nº de Teléfono: Nº de Teléfono

Marca y Modelo: Marca y Modelo

Daños sufridos: Daños sufridos

Nº de Patente: Nº de Patente

Detalles del Siniestro Detalles del Siniestro

Marca y Modelo: Marca y modelo

Compañía de Seguros Compañía de Seguros

Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad, provincia)

Apellido y Nombre del otro conductor y titular: Apellido y Nombre del otro conductor y titular

DETALLAR FORMA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO

Nº De Patente: Nº de Patente

Nº de Póliza Nº de Póliza

DNI DNI

Daños sufridos Daños sufridos

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1) DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO

DATOS DEL CONDUCTOR DATOS DEL CONDUCTOR

DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN

LUGAR DEL SINIESTRO LUGAR DEL SINIESTRO

FECHA DEL SINIESTRO FECHA DEL SINIESTRO

Marca y modelo: Marca y modelo

Compañía de Seguros Compañía de Seguros

Apellido y Nombre del otro conductor y titular: Apellido y Nombre del otro conductor y titular

Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad, provincia)

Daños sufridos Daños sufridos

Nº de patente Nº de Patente

Nº de poliza Nº de Póliza

DNI: DNI

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PERSONAS LESIONADAS

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Nº de Teléfono del Asegurado Nº de Teléfono del Asegurado

Nº de Teléfono del Titular registral del Bien Nº de Teléfono del Titular registral del Bien

FECHA DEL SINIESTRO

LUGAR DEL SINIESTRO

DATOS DEL CONDUCTOR

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (2) ...Choques en cadena con mas de un auto ...

PERSONAS LESIONADAS

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