National Brokers

0810-444-5550

Formulario de Siniestro Automotor

Apellido y Nombre: Apellido y Nombre

Email: Email de Asegurado

Enviando formulario...

El servidor ha detectado un error.

Formulario recibido.

Nº de Póliza:

Fecha de ocurrencia: Fecha de ocurrencia

Hora: Hora

Localidad Localidad

Nombre de la Calle: Nombre de la Calle

Entre la calle / avenida: Entre la calle / avenida

Provincia: Provincia

Numero: Número

Y la calle/avenida: Y la calle/avenida

Nombre y Apellido del Asegurado Nombre y Apellido del Asegurado

Nombre y Apellido del titular registral del bien Nombre y Apellido del titular registral del bien

Número de DNI: Número de DNI

Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad y Provincia)

Nº de Teléfono: Nº de Teléfono

Marca y Modelo: Marca y Modelo

Daños sufridos: Daños sufridos

Nº de Patente: Nº de Patente

Detalles del Siniestro Detalles del Siniestro

Marca y Modelo: Marca y modelo

Compañía de Seguros Compañía de Seguros

Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad, provincia)

Apellido y Nombre del otro conductor y titular: Apellido y Nombre del otro conductor y titular

DETALLAR FORMA DE OCURRENCIA DEL SINIESTRO

Nº De Patente: Nº de Patente

Nº de Póliza Nº de Póliza

DNI DNI

Daños sufridos Daños sufridos

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1) DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO

DATOS DEL CONDUCTOR DATOS DEL CONDUCTOR

DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN

LUGAR DEL SINIESTRO LUGAR DEL SINIESTRO

FECHA DEL SINIESTRO FECHA DEL SINIESTRO

Marca y modelo: Marca y modelo

Compañía de Seguros Compañía de Seguros

Apellido y Nombre del otro conductor y titular: Apellido y Nombre del otro conductor y titular

Domicilio: Domicilio (Calle, nº, localidad, provincia)

Daños sufridos Daños sufridos

Nº de patente Nº de Patente

Nº de poliza Nº de Póliza

DNI: DNI

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (2)

PERSONAS LESIONADAS

Datos personales de los lesionados: Datos personales de los lesionados

Mensaje: Otros comentarios

Nº de Teléfono del Asegurado Nº de Teléfono del Asegurado

Nº de Teléfono del Titular registral del Bien Nº de Teléfono del Titular registral del Bien

FECHA DEL SINIESTRO

LUGAR DEL SINIESTRO

DATOS DEL CONDUCTOR

DATOS DEL VEHÍCULO ASEGURADO

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (1)

DATOS DEL OTRO VEHÍCULO (2) ...Choques en cadena con mas de un auto ...

PERSONAS LESIONADAS

OTROS COMENTARIOS /DETALLES A CONSIDERAR

DETALLAR FORMA DE OCURRENCIUA DEL SINIESTRO

DATOS DEL ASEGURADO Y DEL TITULAR REGISTRAL DEL BIEN

Av. Cabildo 2230 piso 11 y 12, Buenos Aires, CABA. ®National Brokers 2015

www.ssn.gob.ar / 0-800-666-8400 / Nº de inscripción SNN: 748